今回は、ごく最近　2026年11月2日に　AAEで紹介されたハセル・アクセル（歯学博士、哲学博士）先生の治療計画に関する投稿をご紹介いたします。

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臨床医として、私たちは日々の診療において複雑な治療判断に直面することがよくあります。私の経験では、壊死した未成熟根管の管理は、研修医がこれらの症例に取り組む際に最も頻繁に質問されるトピックの1つでした。本稿では、臨床的意思決定を支援するための重要な考慮事項をまとめています。

根の発育は、Cvekの分類に従って5つの段階に分類されます。一般的に、根管が壊死し、根の発育がステージ1（1/2未満）、2（1/2）、または3（2/3）の未成熟永久歯は、再生歯内療法（RET）で治療して、さらに根の発育を促進することができます。ステージ4（根尖が開いている状態でほぼ完全に伸長している）では、RETまたは根尖形成術のいずれかを行うことができます（1）。RETは組織形成と根の成熟を可能にする一方、根尖形成術は、長期にわたる水酸化カルシウムまたはケイ酸カルシウムの根尖プラグを使用して硬組織のバリアを作成します。コホート研究のレビューでは、RETとMTA根尖形成術の成功率と生存率が同程度であることが報告されており、歯髄壊死を伴う未成熟永久歯の第一選択治療としてRETを支持しています（2）。しかしながら、RETによる歯根成熟には個人差があり、持続感染、歯の変色、歯の破折、歯根吸収などの術後合併症のリスクが高くなるため、治療を確定する前に十分な話し合いを行うことが重要です。

単回訪問による根尖プラグ法は、ケイ酸カルシウム系材料（CSM）の開発により可能になった。変色を起こさず、取り扱いと物理的特性が良好で、細胞毒性が低く、硬化が速い材料は、臨床現場で広く用いられている。CSMによる根尖バリア形成は、水酸化カルシウムの事前使用とは無関係である。CSMは組織液に曝されると、ヒドロキシアパタイトと水酸化カルシウムを形成し、生物活性と抗菌活性を発揮する。4～5 mmの根尖プラグで十分な封鎖が可能となる（3）。しかし、挿入中に根尖周囲組織からの押し出しが生じる可能性がある。押し出しを最小限に抑えるには、硬化の速い材料が好ましい。さらに、コラーゲンタイプの根尖バリアは押し出しを防ぐのに役立つが、完全に防ぐことはできない。硬化の速いCSMを少量（厚さ2～3 mm）ずつ優しく段階的に挿入し、定期的に根尖レントゲン写真を撮影することで、挿入をコントロールすることができる。重度の炎症や排膿の場合、炎症部位のpHは5.5まで低下することがある。酸性汚染は、適切な硬化、強度、抗菌特性、および硬組織形成に影響を与える可能性があります（4）。このような場合、初期の水酸化カルシウム薬剤は、CSMの物理的特性と硬化反応を保護することができます。根尖プラグの配置後、残りの根管スペースは、ガッタパーチャとシーラー、コンポジットレジン、または全長CSMで充填できます。in vitro研究では、歯が適切に修復されている場合、RETと根尖プラグ形成の間で破折抵抗または応力分布に有意差がないことが報告されています（5）。

RET後の予後にはいくつかの要因が影響します。若い患者、特に13歳以下の患者、および歯根発達の初期段階にある歯は、歯根の発達が大きいと報告されています（6、7）。患者の年齢は症例選択の重要な要素となっています。最近の調査では、臨床医の56.5%が15歳以下の患者にRETを実施しているのに対し、20歳以上の患者にRETを検討しているのはわずか22.6%であることが分かりました（8）。RETを受けた患者のほとんどは18歳未満であると報告されています。20歳以上の患者におけるRETを検討した研究はごくわずかで、歯根の伸長や肥厚を報告した研究はありません（9）。したがって、高齢の患者、特に石灰化バリアのある患者では、成人における歯根の継続的な発達に対する期待が低いことを考慮すると、CSMを用いた根尖プラグの方が望ましいかもしれません（症例1および症例2）。

RETでは長期的な経過観察が不可欠であり、患者のコンプライアンスが極めて重要です。AAEは、6、12、24か月後に臨床的および放射線学的経過観察を行い、その後2年経過後は毎年行うことを推奨しています。治療開始後少なくとも2年経過するまで失敗例の最大39%が検出されない可能性があるため、経過観察の延長が重要です（8、10）。持続感染は大きな課題であり、幹細胞の分化と組織形成を阻害し、RET失敗例の79%を占めています（10）。外傷性損傷は、歯内陥入などの発達異常と比較してRETの予後を悪化させますが、これは細胞機能と血管新生への悪影響によるものと考えられます（11）。RETが失敗した場合、治療方針を決定する際には、歯根の成熟度、修復可能性、および失敗の原因を考慮する必要があります。歯に症状がなく、根尖病変が治癒しているものの歯根の発達が限られている場合は、経過観察を継続することが適切である可能性があります。症状が持続する、腫れ、瘻孔、進行性の歯根吸収（特に外傷によって歯髄壊死が生じた場合）、または根尖周囲の透過像の増加は、再治療が必要であることを示しています。選択肢としては、消毒プロトコルを変更してRETを繰り返すか、根尖プラグを用いた根尖形成術に切り替えることが挙げられます。歯根の発育が完了している場合は、非外科的根管治療を検討できます。特定の症例では、根尖手術が選択肢となります。最終手段として、歯を保存できない場合は、歯冠切除または抜歯が適応となります（12）。

したがって、治療方針は、患者の治療への協力度、年齢、歯根の発育段階、修復可能性、および長期予後に基づいて個別に決定すべきである。RETは、特に歯根の発育が初期段階にある若年患者において、歯根の発育を継続させる可能性を提供する。長期的な経過観察が困難な場合、再感染後、RETが失敗した場合、または歯根の発育が限られている高齢患者においては、根尖形成術が望ましい。

参考文献：

1. Wei X、Yang M、Yue L、Huang D、Zhou X、Wang X、他。再生歯内療法に関する専門家のコンセンサス。Int J Oral Sci. 2022年12月1日;14(1):55。
2. Kahler B、Rossi-Fedele G、Chugal N、Lin LM。歯髄壊死を伴う未成熟永久歯の治療アプローチの有効性に関するエビデンスに基づくレビュー。J Endod. 2017年7月;43(7):1052-1057。
3. Valois CR、Costa ED Jr. ミネラル三酸化物凝集物の厚さが根尖充填の封鎖能力に及ぼす影響（試験管内）。Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004年1月;97(1):108-11.
4. Lee YL、Lee BS、Lin FH、Yun Lin A、Lan WH、Lin CP。生理的環境がミネラル三酸化物凝集体の水和挙動に及ぼす影響。バイオマテリアル。2004年2月;25(5):787-93。
5. Mello I、Michaud PL、Butt Z. 異なる根管治療および修復プロトコルを受けた未成熟歯の破折抵抗性。J Endod. 2020年10月;46(10):1465-1469.
6. Estefan BS、El Batouty KM、Nagy MM、Diogenes A. 年齢と根尖径が歯内再生処置の成功に及ぼす影響。J Endod. 2016年11月;42(11):1620-1625.
7. Chan EK、Desmeules M、Cielecki M、Dabbagh B、Ferraz Dos Santos B. 未成熟壊死永久歯に対する再生歯内療法の縦断的コホート研究。J Endod. 2017年3月;43(3):395-400.
8. Anna B、Craig D、Gordon L、Eric S. 再生歯内療法の最新動向：ウェブベースの調査。J Endod. 2024年2月;50(2):181-188.
9. Wang Y, Zhu X, Zhang C. 中年患者の歯根尖開放を伴う永久歯の歯髄再血管化. J Endod. 2015 Sep;41(9):1571-5.
10. Almutairi W、Yassen GH、Aminoshariae A、Williams KA、Mickel A. 再生歯内療法：失敗例の系統的分析。J Endod. 2019年5月;45(5):567-577.
11. Hu X、Wang Q、Ma C、Li Q、Zhao C、Xiang K. 再生歯内療法治療の結果において、病因は重要な因子か？ J Endod. 2023 Aug;49(8):953-962.
12. Lee C、Song M. 再生歯内療法の失敗：症例分析とその後の治療選択肢。J Endod. 2022年9月;48(9):1137-1145.